방문 확인서

○ 대상자: (        )학교 (   )학년 (   )반 성명 (          )

○ 방문일자: 2020년    월     일

위 학생은 코로나19 임상증상 발현으로 인해

본 선별진료소(병원, 보건소 등)를 방문하였음을 확인합니다.

발급일: 2020년     월      일

기관명:                   담당자:              (서명)